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Complicações da Miopia e Alta Miopia

A miopia é uma condição na qual o globo ocular costuma ser maior que o normal e, por esse motivo, a imagem captada pelo sistema óptico ocular é focalizada fora do plano retiniano, determinando a visão desfocada. Essa condição pode ser corrigida com o uso de óculos, lentes de contato e cirurgia refrativa. Porém, além desta desfocalização da imagem, conhecida por erro refracional, o olho míope também apresenta outras alterações que devem ser examinadas. As principais complicações da miopia são as roturas periféricas de retina, e sua conseqüência mais grave que é o descolamento de retina, e as maculopatias miópicas, sendo as principais as membranas neovasculares sub-retinianas e os buracos maculares.


Buraco Macular

Patologia tracional que acomete a região central da retina levando a uma disrupção parcial ou total das camadas retinianas, causando um buraco na região macular. Esta doença está associada principalmente à idade avançada, mas também pode ser causada por traumatismos do globo ocular e alta miopia. Os principais sintomas são a baixa da acuidade visual, metamorfopsia (visão distorcida) e escotoma (mancha) na visão central. O tratamento é cirúrgico e apresenta bom prognóstico quando realizado nos primeiros anos do aparecimento da doença.

 

Coriorretinopatia Serosa Central

Doença associada a condições de estresse psicológico e uso de corticoterapia sistêmica, acomete geralmente homens entre 20 – 45 anos de idade. O principal sintoma é o aparecimento súbito de borramento na visão central e alteração na percepção das cores. O diagnóstico é feito por uma consulta médica detalhada e exames complementares como a angiografia fluorescente e a tomografia de coerência óptica. O tratamento na maioria das vezes é apenas a observação clínica. Em casos recidivantes, pode ser realizado o tratamento com fotocoagulação a laser ou terapia fotodinâmica.


Degeneração Macular Relacionada à Idade

DMRI é a nomenclatura dada a um grupo de doenças que acomete a região central da retina, a mácula. A mácula é responsável pela visão de detalhes e cores, do rosto das pessoas e da leitura, sendo que alterações nesta delicada e importante estrutura levam a profunda perda de nitidez da visão central.

A DMRI surge em pacientes com mais de 60 anos de idade. Afeta de 20 a 35% das pessoas com mais de 75 anos. Vinte milhões de brasileiros estão na faixa etária de mais de 65 anos e 14% deles apresentam DMRI (totalizando 2.800.000 pessoas). Nas últimas décadas, tem se registrado aumento de 30 a 40% no aparecimento da doença. Estima-se a incidência de 100.000 novos casos de DMRI por ano na população brasileira.
Apresenta como principais fatores de risco, além da idade avançada: história familiar da doença (hereditariedade), tabagismo, raça branca, sexo feminino, obesidade, sedentarismo entre outros.

O principal sintoma é a perda de definição da visão. Porém, quando este sintoma aparece, provavelmente a doença já existe há algum tempo em seus estágios iniciais.
Existem dois tipos de DMRI: o tipo seca, que acomete 90% dos pacientes e que apresenta uma evolução lenta e progressiva, pouco sintomática nos primeiros anos; e o tipo exsudativa que acomete 10% dos pacientes e que tem uma evolução rápida com perda visual severa e aguda.
O tratamento da DMRI seca compreende a mudança de hábitos de vida através de melhora na qualidade da alimentação, exercícios físicos e suplementação alimentar com vitaminas e antioxidantes.

O tratamento da DMRI exsudativa exige ação rápida para diminuir as seqüelas e aumentar as chances de manter uma visão satisfatória. A principal arma terapêutica no momento é a injeção intra-ocular de medicações conhecidas como antiangiogênicos (Avastin®, Lucentis® e Macugen®). Estas medicações inibem a progressão da doença e, em muitos casos, consegue-se inclusive sua regressão e retorno da visão aos níveis anteriores.

Para grande maioria dos casos de DMRI, seja seca ou exsudativa, está indicado o uso de suplementação vitamínica, antioxidantes e minerais. Esta suplementação deve seguir formulação específica contendo doses altas de vitamina C, cobre, zinco, vitamina E e beta-carotenos. Entretando,para pacientes fumantes, o beta-caroteno não deve ser prescrito pois aumenta o risco de câncer de pulmão.
Teste frequentemente a visão de ambos os olhos separadamente. Caso perceba uma diferença importante entre eles, procure o seu especialista com o máximo de brevidade.


Descolamento de Retina

Existem várias formas e causas para o descolamento da retina. Entre elas, a forma clássica regmatogênica é causada por roturas na periferia da retina com subsequente entrada de humor vítreo liquefeito, causando o afastamento da retina neurossensorial de sua camada mais externa, o epitélio pigmentar da retina. Este evento pode se estender por toda a superfície retiniana causando perda súbita da visão.

Os principais fatores de risco para sua ocorrência são a miopia – principalmente acima de 6 dioptrias (graus), quando o risco aumenta em dez vezes comparado a população normal; o descolamento de vítreo posterior; traumatismos oculares e cirurgias de catarata.
Os sintomas comumente experimentados antes da perda de visão são as fotopsias (visão de flashes luminosos) e “moscas volantes”(pequenos pontos pretos flutuantes de aparecimento recente).

A prevenção é realizada através de consultas frequentes ao oftalmologista que realizará o exame de mapeamento de retina. Caso sejam visualizados determinados tipos de degenerações periféricas ou roturas, pronto tratamento deve ser instituído.


Membrana Epirretiniana Macular

As membranas epirretinianas maculares acometem 20% dos indivíduos acima dos 70 anos de idade e são caracterizadas por finas membranas firmemente aderidas sobre a superfície da região central da retina. Esta doença, em seus estágios iniciais, também é conhecida como “mácula em celofane” e apresenta vários graus de acometimento da acuidade visual. Quando a visão está claramente diminuída e/ou associada a outros sintomas como metamorfopsia (visão distorcida), existe a indicação de cirurgia para retirada da membrana.


Oclusões Arteriais Retinianas

A oclusão da artéria central da retina ou de um de seus ramos é uma grave complicação ocular de uma doença sistêmica cardíaca ou carotídea. Causa perda súbita da visão central ou de todo campo visual, dependendo de sua localização. Até o momento não existe tratamento eficaz e a perda visual pode ser irreversível.
Os pacientes acometidos pela doença devem realizar investigação cardiológica e carotídea extensa. A hipertensão arterial sistêmica é um dos principais fatores de risco e deve ser tratada adequadamente.


Oclusões Venosas Retinianas

Corriqueiramente conhecidas como “tromboses” da retina, as doenças ocasionadas pela oclusão de uma veia retiniana são muito freqüentes. Podemos considerar que, em sua maioria, este grupo de doenças reflete a condição vascular sistêmica do indivíduo e, portanto, deve receber abordagem multidisciplinar por oftalmologista e cardiologista ou clínico geral. Importante salientar que este grupo de doenças é distinto das oclusões arteriais retinianas, cujas causas e prognósticos são diferentes.

As oclusões venosas retinianas ocorrem principalmente em indivíduos entre 60 e 70 anos de idade, acometendo homens e mulheres em igual proporção.
A sintomatologia irá depender principalmente da localização da oclusão. Desta forma, podemos classificá-las como oclusão da veia central da retina (OVCR) ou oclusão de ramo da veia central da retina (ORVR). Na OVCR, temos subclassificações de acordo com o grau de má perfusão dos tecidos retinianos, podendo ela ser a forma isquêmica – mais grave e com perda visual prrofunda – ou a forma não isquêmica. Contudo, o principal sintoma é a perda repentina da visão ou de parte do campo visual. Muitas vezes, em casos menos severos, esta perda não é percebida por meses quando o olho contralateral supre as necessidades diárias de visão do paciente. Por esse motivo, recomenda-se o auto teste da visão de ambos os olhos separadamente.

A incidência destas doenças, ou seja, a taxa de aparecimento na população pode chegar a 0,4% ao ano e a chance de acometimento do olho contralateral pode chegar a 7% em cinco anos.

Os principais fatores de risco para seu desenvolvimento são: idade avançada, hipertensão arterial sistêmica, hiperlipidemia, diabetes mellitus, tabagismo, obesidade, hipertensão ocular ou glaucoma, doenças inflamatórias tipo sarcoidose e Behçet, hiperviscosidade sangüínea (policitemia, mieloma, macroglobulinemia de Waldenström) e trombofilias adquiridas ou hereditárias (hiperhomocisteinemia).

O tratamento de cada caso deve ser individualizado, pois dependerá da extensão da doença, do grau de isquemia, do tempo de aparecimento e da presença ou não de edema macular.
As modalidades terapêuticas disponíveis vão desde a simples observação clínica, passando por hemodiluição sistêmica – para diminuir a viscosidade sanguínea – em casos recentes, até cirurgias vitreorretinianas com intuito de liberar o fluxo sanguíneo na veia atingida. Porém, na maioria dos casos, o tratamento consistirá de injeções intra-vítreas de medicações antiangiogênicas (bevacizumabe – AVASTIN® ou ranibizumabe – Lucentis®), injeções intra-vítreas de corticóides (triancinolona) e fotocoagulação a laser. Para um futuro breve, novas medicações de liberação intra-vítrea prolongada estarão disponíveis.

O objetivo primário do tratamento é a melhora da visão e diminuição dos danos teciduais. Porém, em muitos casos, o objetivo é evitar complicações tardias graves como o glaucoma neovascular, doença que, além do acometimento da visão também pode desencadear dor ocular crônica.


Retina Normal

A retina é um delgado e delicado tecido transparente que recobre as paredes internas do globo ocular. Sua coloração avermelhada é dada pela coróide, tecido vascularizado localizado logo atrás da retina. A aparência de uma retina normal pode variar muito conforme a idade, raça e ametropia (grau). Sua função primordial é capturar a luz, em forma de imagens e movimento, e enviá-la ao córtex cerebral.

A mácula é a região central da retina e é responsável pela visão de detalhes e da leitura. Por isso, as doenças que acometem a mácula (maculopatias) determinam grande perda da capacidade visual. O humor vítreo, ou simplesmente vítreo, é uma substância gelatinosa e transparente que preenche quatro quintos do volume intra-ocular e está em contato direto e aderente em toda superfície retiniana. O avanço da idade e determinadas condições oculares levam o vítreo a sofrer alterações em sua composição e estrutura, predispondo a uma série de doenças.


Retinopatia Diabética

O diabetes mellitus pode apresentar-se sob duas formas principais: Tipo 1, que inicia antes dos 30 anos e necessita tratamento com insulina; e o Tipo 2, que inicia em geral após os 30 anos e pode muitas vezes ser controlado por dieta e medicações por via oral.
Todo paciente diabético, seja Tipo 1 ou Tipo 2, necessita acompanhamento oftalmológico freqüente. Para o Tipo 1, a primeira consulta oftalmológica deve ser realizada antes do terceiro ano de diagnóstico do diabetes. Para o Tipo 2, a primeira consulta deve ser realizada logo após o diagnóstico da doença.As alterações oculares ocasionadas pelo diabetes são, principalmente, a retinopatia diabética e a catarata.

A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira irreversível no mundo. Pode ser classificada, em ordem crescente de gravidade, em: leve, moderada, severa e proliferativa. Pode ainda haver, a partir do estágio moderado, o aparecimento de edema macular diabético, que é o inchaço da região central da retina, o que pode causar a perda da visão de detalhes como leitura e reconhecimento do rosto das pessoas.

O tratamento da retinopatia diabética, em todos os seus estágios, inclui uma gama extensa de modalidades, iniciando pelo acompanhamento clínico e orientações quanto ao controle metabólico da doença. Em casos mais avançados, utilizamos a fotocoagulação a laser, as injeções intra-vítreas de antiangiogênicos ou esteróides e a cirurgia vítreorretiniana.
O acompanhamento clínico realizado em conjunto com um endocrinologista deve ser a base de qualquer tratamento, sendo um dos objetivos principais a manutenção da hemoglobina glicosilada – exame que mede o controle do diabetes nos últimos três meses – abaixo de 7,0%.

A fotocoagulação a laser da retina tem como principal objetivo a prevenção de perda visual severa, e deve ser realizada sem atrasos nos casos de retinopatia diabética proliferativa ou edema macular. Este tratamento, muitas vezes, precisa ser realizado em várias sessões e em muitas vezes deve ser acompanhado de injeção intra-vítrea de medicação antiangiogênica (Avastin® ou Lucentis®) induzem um melhor controle da doença e melhor acuidade visual ao fim do tratamento.

Estas medicações, Avastin® ou Lucentis® (bevacizumabe e ranibizumabe, respectivamente), tem também um importante papel como adjuvante pré-operatório em casos de hemorragia vítrea ou descolamento tracional de retina por retinopatia diabética proliferativa. Simplificando, elas são usadas de quatro a sete dias antes de uma cirurgia vitreorretiniana, servindo para melhorar as condições cirúrgicas e, com isso, melhorar a qualidade da visão no pós operatório.

Outros avanços na cirurgia vitreorretiniana têm melhorado ainda mais o prognóstico dos casos mais severos. Cirurgias com instrumentais mais finos (23 e 25 gauges, sutureless) tem tornado o pós-operatório mais previsível, mais confortável para o paciente e com melhor resultado em termos de acuidade visual. Ainda, algumas técnicas utilizadas atualmente, como a retirada de membranas tracionais sobre a superfície retiniana (peeling) e a indução de um completo descolamento do vítreo posterior, são apontadas como decisivas para a obtenção de sucesso cirúrgico precoce e tardio, ou seja, manutenção de uma visão melhor por mais tempo. Por estes motivos a indicação cirúrgica tem sido cada vez mais precoce.

A catarata diabética pode ser tratada através de cirurgia, sempre levando em consideração a necessidade do tratamento da retinopatia que muitas vezes se apresenta concomitantemente. O resultado dos diversos tratamentos será melhor naqueles pacientes nos quais o controle dos níveis de açúcar no sangue for melhor e o quanto antes for iniciado o tratamento.


Retinose Pigmentar

O termo Retinose Pigmentar descreve um grupo de distrofias retinianas que têm como principais características a degeneração da retina e seus fotorreceptores associada à visualização clínica de depósitos de pigmentos retinianos, conhecidos como ”espículas ósseas”.

A retinose pigmentar pode apresentar diversos padrões de aparecimento, desde o aparecimento espontâneo em um determinado indivíduo até uma marcada herança genética. Pode ter desde uma progressão lenta e imperceptível até rápida e devastadora para a visão. Os primeiros sintomas relatados são, em geral, a cegueira noturna parcial e a perda de campo de visão.

Ainda sem tratamento efetivo, a retinose pigmentar é uma das doenças com maior interesse científico quanto ao entendimento de seus mecanismos de ação e controle de seu avanço. Entre os principais avanços nesta área, destacamos as terapias gênicas, as células tronco e os “chips”de retina.

É importante manter acompanhamento frequente da evolução da doença, assim como tratar possíveis complicadores como a catarata e o edema macular, que frequentemente acometem os indivíduos com esta doença.


Roturas Retinianas e Degenerações Periféricas da Retina

São alterações na periferia da retina que podem levar ao descolamento de retina. Classificamos as degenerações periféricas de retina em dois grupos: as que apresentam risco de rotura retiniana e as que não apresentam este risco. Aquelas que apresentam risco de rotura retiniana (ex.: degeneração tipo lattice) são áreas de afinamento retiniano associado a trações vítreas sobre seus bordos.

Mais freqüentes em pacientes míopes, as degenerações periféricas também podem ser encontradas em pacientes emétropes (sem grau). Estas alterações da periferia da retina podem, em alguns casos, aparecer em várias gerações da mesma família.

Porém, nem todas as roturas retinianas periféricas estão associadas a degenerações. Muitas vezes podem ser de aparecimento espontâneo, associadas a traumatismos oculares ou cranianos ou ao descolamento do vítreo posterior. Muitas vezes o paciente apresenta como sintomas visão de flashes luminosos associados ao aparecimento de pequenas e numerosas “moscas volantes”(pequenos pontos flutuantes na visão). Porém as roturas também podem acontecer e não causar sintoma algum.

O diagnóstico é feito através do exame de mapeamento de retina e o tratamento, quando necessário, é feito com fotocoagulação a laser ao redor destas lesões.